Tuberkulosescreening bei Asylsuchenden

Ein fragwürdiges Kuriosum

Im Rahmen der aktuellen „Flüchtlingswelle“ (u.a. aus Syrien und Afghanistan) wird immer wieder von einem erhöhten Risiko berichtet, dass bei diesen „Reisenden unter erschwerten Bedingungen“ eine hohe Rate an potentiell ansteckenden Tuberkulose-Erkrankungen zu erwarten sei.

Wie mit dieser potentiellen Quelle für Ansteckungen umgegangen wird, bzw. wie dieses Risiko durch ein Screening der ankommenden Flüchtlinge in Deutschland minimiert werden soll, ist jedoch wissenschaftlich und rechtlich kaum nachvollziehbar.

Hier daher einmal eine kurze Übersicht der Rechts- und Faktenlage.

Hinweis: Im deutschprachigen Raum wird als rechtliche Grundlage gerne auf „das Tuberkulosegesetz“ verwiesen. Leider ist dieses in Deutschland bereits im Ansatz nicht relevant, da es sich hierbei um ein österreichisches Gesetz von 1968 handelt.

Infektionsschutzgesetz

In Deutschland wird das Tuberkulose-Screening im Infektionsschutzgesetz geregelt, wobei für Personengruppen wie Flüchtlinge besondere Vorschriften gelten:

Infektionsschutzgesetz §36, Abs. 4:
„Personen, die in ein Altenheim, Altenwohnheim, Pflegeheim oder eine gleichartige Einrichtung im Sinne des § 1 Abs. 1 bis 5 des Heimgesetzes oder in eine Gemeinschaftsunterkunft für Obdachlose, Flüchtlinge, Asylbewerber oder in eine Erstaufnahmeeinrichtung des Bundes für Spätaussiedler aufgenommen werden sollen, haben vor oder unverzüglich nach ihrer Aufnahme der Leitung der Einrichtung ein ärztliches Zeugnis darüber vorzulegen, dass bei ihnen keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose vorhanden sind.
Bei Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft für Flüchtlinge, Asylbewerber oder in eine Erstaufnahmeeinrichtung des Bundes für Spätaussiedler muss sich das Zeugnis bei Personen, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, auf eine im Geltungsbereich dieses Gesetzes erstellte Röntgenaufnahme der Lunge stützen; bei erstmaliger Aufnahme darf die Erhebung der Befunde nicht länger als sechs Monate, bei erneuter Aufnahme zwölf Monate zurückliegen. Bei Schwangeren ist von der Röntgenaufnahme abzusehen; stattdessen ist ein ärztliches Zeugnis vorzulegen, dass nach sonstigen Befunden eine ansteckungsfähige Lungentuberkulose nicht zu befürchten ist“

Was will uns dieses Gesetz sagen?

  • Männer, Kinder>15a und nicht-Schwangere (d.h. praktisch gesehen Frauen im „nicht-gebährfähigen Alter“, bzw. Frauen im gebährfähigen Alter nach negativem Schwangerschaftstest) müssen durch ein ärztliches Zeugnis anhand eines Röntgenbildes der Lunge den Nachweis erbringen, dass keine Anhaltspunkte einer ansteckungsfähigen (infektiösen) Lungentuberkulose vorliegen.
  • Für Schwangere (und Kinder?) sollen hierzu jedoch „sonstige Befunde“ (ohne das ausgeführt wird, welche dies sein sollen) geeignet sein. Der Grund für die Einschänkungen dürfte hier in der zwar geringen, aber vorhandenen Strahlenbelastung durch eine Röntgenuntersuchung zu finden sein.

Das eigentliche Problem hierbei ist jedoch, das eine Röntgenuntersuchung der Lunge aus wissenschaftlicher Sicht ungeeignet ist, als diagnostische Methode den explizit geforderten Nachweis einer „nicht-Ansteckungsfähigkeit“ (nicht-Infektiosität) überhaupt erbringen zu können.

Im Röntgenbild können zwar bestehende Lungenschäden (für die es eine Vielzahl von möglichen Ursachen gibt) ab einer gewissen Grösse nachgewiesen werden – nicht jedoch der Auslöser dieser Schäden sicher bestimmt (hierzu ist im Falle von Infektionen wie der Tuberkulose ein Erregernachweis erforderlich, z.B. durch mikrobiologische Methoden) oder gar ausgeschlossen werden .

Auch das klinische Vollbild einer fortgeschrittenen „offenen“ Lungentuberkulose mit hoher Ansteckungsfähigkeit (Infektiosität) muss sich im Röntgenbild zudem nicht immer „lehrbuchhaft“ darstellen.
Darüber hinaus sind latente Infektionen (wie für Tuberkulose typisch) oder der Befall anderer Organe mit der geforderten Methodik überhaupt nicht zu erfassen.

Strahlenschutz

Hinzu kommt, dass für die Anwendung von Röntgenstrahlung in der Medizin („rechtfertigende Indikation“) strenge Kriterien, bzw. Einschränkungen gelten:

Strahlenschutzverordnung §6, Abs. 1:
„Wer eine Tätigkeit nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 plant oder ausübt, ist verpflichtet, jede unnötige Strahlenexposition oder Kontamination von Mensch und Umwelt zu vermeiden.“

Röntgenverordnung §23:
„(…) Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen (…)“

Röntgenverordnung §25, Abs. 2:
„Die durch eine Röntgenuntersuchung bedingte Strahlenexposition ist so weit einzuschränken, wie dies mit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist (…)“

Hier wiedersprechen die Strahlenschutzverordnung und die Röntgenverordnung der im Infektionsschutzgesetz (IfSG) geforderten Röntgenuntersuchung, denn:

  • „Andere Verfahren“ sind verfügbar und sogar im IfSG angeführt („sonstige Befunde“).
  • Ein Infektionsnachweis erfolgt nach „Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft“ durch mikrobiologische Methoden und nicht durch ein Röntgenbild.

Somit ist eine Röntgenuntersuchung (zumindest wie hier vorgesehen als „Screeningmethode“) nicht nur methodisch ungeeignet, sondern aufgrund der vermeidbaren „unnötigen Strahlenexposition“ nicht gerechtfertigt und somit zu unterlassen.

Unnötige Mehrkosten für eine ungeeignete Screening-Methode?

Eine Röntgenuntersuchung als Screening-Methode geht nicht nur mit einer unnötigen Strahlenbelastung einher, sondern ist zudem auch mit deutlich erhöhten Kosten im Vergleich zu sinnvollen Screening-Methoden wie z.B. dem IGRA-Test verbunden.

Dies ist weder neu, noch unbekannt. So finden sich eindeutige Empfehlungen und Zahlen hierzu z.B. auch bereits in einer Veröffentlichung der Region Hannover aus dem Jahr 2007.

Fazit

In Deutschland wird durch das Infektionsschutzgesetz von Ärzten gefordert, zum Screening von Tuberkulose-Erkrankungen bei Flüchtlingen eine aus wissenschaftlicher Sicht hierfür kaum geeignete Methode zu verwenden, die offenbar zudem der Strahlenschutzverordnung und der Röntgenverordnung widerspricht.

Und dass, obwohl geeignete, zeitsparendere und sogar kostengünstigere Verfahren zur Verfügung stehen!

Aus eigener Erfahrung müssen wir zudem davon ausgehen, dass auch vielen ärztlichen Kollegen diese Problematik aufgrund einer mangelnden Informationspolitik (oder gar mangelnder Kompetenz / Wissen auf politischer Ebene?) überhaupt nicht bewusst ist und deshalb wie auf den ersten Blick im IfSG gefordert agiert wird – obwohl bereits die „rechtfertigende Indikation“ für ein radiologisches Screening in diesem Falle kaum gegeben sein kann.

Nicht umsonst sind wie anno dazumal wieder „Röntgenmobile“ unterwegs – während am anderen Ende der Welt erfahrene Ärzte in kleinsten Dschungelkrankenhäusern von Tuberkulose-Endemiegebieten nicht verstehen, wie man in der heutigen Zeit im „modernen Europa“ noch auf eine solch abstruse Idee zum Ausschluss ansteckender Tuberkulose-Erkrankungen kommen kann.

Das hier obgleich besseren Wissens unnötig viel Geld verschwendet wird, mag in unserem Land nicht wirklich von Bedeutung sein. Aber das durch dieses Agieren frisch mit Tuberkulose infizierten (also auf dem Fluchtweg erworbene) Flüchtlingen eine frühzeitige Behandlung vorenthalten wird, in der Folge ein erhöhtes Ansteckungspotential in Aufnahme- und Betreuungseinrichtungen forciert wird, ehrenamtliche Helfer/innen einer signifikant höheren Ansteckungsgefahr ausgesetzt werden, …, ist ethisch nicht vertretbar. Und was ist mit den hilfsbereiten Bundesbürgern, bei denen in 5 bis 10 Jahren plötzlich „und unerwartet“ eine Tuberkulose diagnostiziert wird? Wer erinnert sich dann noch an den Hintergrund, wer übernimmt die Kosten und wer aus der Politik übernimmt dann hierfür fürsorglich die Verantwortung?

Update 13.12.2016: CDC, IDSA und ATS haben neue Richtlinien zur Diagnose von Tuberkulose veröffentlicht, welche die hier vorgebrachte Kritik untermauern.

(20.01.2016 - grol)

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